林志武医生的科普号

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，乳腺癌患者中约半数以上为激素受体（HR）阳性，内分泌治疗是一种可以减少复发风险的靶向作用于雌激素的手段。内分泌治疗贯穿着乳腺癌患者从早期的新辅助治疗到术后辅助及复发挽救的全部临床过程中。在越来越强调全程管理和全身治疗的今天，如何用好内分泌治疗这个手段，对乳腺癌患者来说尤为重要。本文试图结合近两年的乳腺癌指南和新近发表的大型临床试验，一文总结乳腺癌的内分泌治疗。1. 针对乳腺癌患者，心中要有个「二、三、四」具体说来就是：两个阶段——「绝经前、绝经后」；三个目的——「术前新辅助、术后辅助、复发解救」；四类（代表）药物 ----「三苯氧胺（TAM） 、芳香化酶抑制剂（AI）、氟维司群（Ful）、戈舍瑞林（GnHa）」。2. 内分泌治疗的出发点和基石：正确判断月经状态一切关于内分泌的治疗都是从判断月经状态开始。无论是从 2008 年直到 2016 年的 NCCN 乳腺指南，还是中国版的乳腺癌诊治指南和规范，关于绝经的定义和判断标准始终如一：（1）双侧卵巢切除术后；（2）年龄 60 岁以上；（3）年龄 60 岁以下，没有接受化疗、三苯氧胺、托瑞米芬和抑制卵巢功能功能治疗，自然停经 12 个月以上，且血 E2、FSH 达到绝经后水平；（4）年龄 60 岁以下，接受三苯氧胺、托瑞米芬治疗，血 E2、FSH 达到绝经后水平；（5）正在接受 LH- RH 类似物或激动剂治疗的患者无法判定是否绝经；（6）正在接受辅助化疗的绝经前妇女，停经不能作为判断绝经的依据。（7）对于化疗引起停经的妇女，如果考虑以芳香化酶抑制剂作为内分泌治疗，则需要进行卵巢切除或连续多次监测 FSH 和 / 或雌二醇水平以确保患者处于绝经后状态。有了上述明确的标准，关于月经状态——绝经前、绝经后的判断自然不会糊涂了。3. 针对不同的治疗目的：采取相应的内分泌治疗策略早期乳腺癌力争治愈。采取以手术为主，在根据术后复发的危险因素，辅以放化疗、内分泌治疗及靶向治疗等各种手段的综合治疗策略以尽量减少复发，延长 DFS。那么，如何判定术后复发的危险因素呢？请看表 1表 1 乳腺癌术后复发风险的分组a: 组织学分级 / 核分级；b: 瘤周脉管侵犯存在争议 c: 它只影响淋巴结阴性的患者的危险度分级，但并不影响淋巴结阳性者的分级；c:HER-2 的测定必须采用有严格质量把关的免疫组织化学或 FISH 法、CISH 法从表 1 可以看出：淋巴结转移越多，复发风险就越高，辅助治疗的手段就应该越全面。研究表明，对于激素受体阳性乳腺癌，内分泌治疗可以减少复发。1998 年， EBCTCG 研究显示，TAM 降低 47% 的复发风险和 26% 的死亡风险，使生存率的改善至少可达 10 年，绝经前和绝经后患者获益相似。新的临床研究对该标准方案又提出了挑战。 ATLAS 及 ATTOM 研究对比了 TAM 给药 5 年和 10 年的结果，发现长期的治疗将在治疗 10 年后显示出生存的改善，乳腺癌特异死亡风险降低了 25%，总死亡风险降低了 16%，TAM 的不良反应并无明显增加。因此，新的乳腺癌指南认为，特定人群，TAM 可以延长到十年。而基于一些新的循证医学数据 (如 TEXT 和 SOFT 研究) 在 NEJM 上的发表，卵巢功能抑制 (ovarian function suppression，OFS) 已经写入 2016 版《中国早期乳腺癌卵巢功能抑制临床应用专家共识》。这样，针对乳腺癌术后辅助的内分泌治疗可以参考以下进行;绝经前患者的三种选择：（1）TAM 5 至 10 年；（2）TAM+OFS 5 年；（3）OFS+AI 5 年绝经后患者的选择为:（1）首选 AI 5 年,（2）可以 5 年 TAM 后换用 5 年 AI 或者延长 TAM 至 10 年。4. 合理的内分泌挽救治疗：细水长流，使患者带病延年无论医者患者如何努力、科技怎样进步，乳腺癌的复发似乎不可避免。一旦复发转移，尽可能的延长患者的生存时间，减轻患者的痛苦，提高生活质量是治疗的目标。内分泌治疗在各个方面都满足了这个要求。指南强调：对于激素受体阳性、无病间期较长、肿瘤进展缓慢、无症状或轻微症状内脏转移的晚期乳腺癌患者应首选内分泌治疗，而非化疗。具体的选择方式可以参考表 2 进行：表 2. 绝经后 HR（＋）复发转移乳腺癌的内分泌治疗既往改用他莫昔芬辅助治疗芳香化酶抑制剂或者氟维司群芳香化酶抑制剂氟维司群或者孕激素 (醋酸甲地孕酮/甲羟孕酮)未用抗雌激素治疗或辅助治疗失败超过 1 年以上AI 或者他莫昔芬或托瑞米芬或者氟维司群绝经前 HR（＋）复发转移乳腺癌的内分泌治疗先采取卵巢功能抑制治疗，后遵循上表绝经后的内分泌治疗指南。总之，无论是从国内外的临床指南，还是目前的临床实践，都特别强调和重视内分泌治疗的在乳腺癌中作用和地位。作为一个临床医生，全面的掌握内分泌治疗的知识和进展，才能让患者充分接受到高效、低毒、方便、价廉的内分泌治疗药物从而获益。

一项发表于10月2日《美国医学会杂志》的研究显示，乳腺癌术中较为保守地清扫淋巴结对患者的伤害更小，且效果往往可与根治术相媲美。目前，治疗指南建议进行彻底的腋窝淋巴结清扫：若患者前哨淋巴结活检显示阳性，将被切除所有的20-30颗淋巴结。前哨淋巴结通常是原发肿瘤转移时所累及的第一个淋巴结，前哨淋巴结活检阳性表明肿瘤已经转移并且可以评估肿瘤的分级。腋淋巴结群分布于胸肌边缘、腋窝深部以及颈下。本项研究由德州大学西南医学中心及Harold C. Simmons癌症研究中心的研究者所开展。为了评估治疗指南的效果，研究第一作者Roshni Rao与其他研究者回顾了接受各种术式治疗的乳腺癌患者的预后，有的患者仅被切除一个淋巴结以预防乳腺癌扩散，有的则被清扫了横跨整个腋下的淋巴结网（network of lymph nodes）。Rao等将前哨淋巴结活检的风险获益与根治性腋窝淋巴结清扫术进行了对比。他们还比较了非手术治疗方案（即联合放射治疗）在未明确累及淋巴结或经超声证实肿瘤已扩散至腋窝淋巴结的乳腺癌女患者身上的疗效。同时，他们利用在线医学数据库回顾了腋淋巴结转移的复发率、死亡率、发病率及各种治疗方案的并发症。他们共纳入了来自17项研究的超过1,000个研究成果。研究者称，对于尚无可疑淋巴结、接受保乳治疗的女性来说，鲜有证据表明，进行彻底的腋窝淋巴结清扫比只进行前哨淋巴结活检更能使患者受益。保乳治疗的定义为，在患者接受全乳放疗后进行部分乳房切除术。“过去，腋窝淋巴结的状态被视为选择治疗方案的关键因素，”Rao博士称，“仅通过前哨淋巴结活检，我们同样可以得到乳腺癌的分级，这样还能减少患者的发病率和风险。如今在个体化用药领域，化疗方案的制定也常常以分子肿瘤分析（molecular tumor profiling）为依据，除了“激进”的治疗手段外，还有其他治疗途径可供尝试。”Rao指出，如若可能，尽量避免腋窝手术是很重要的，因为手术会造成肩部和手臂的一系列症状，其中包括淋巴水肿、剧痛或麻痹，运动幅度和范围的减小；并且与前哨淋巴结活检相比，腋窝手术通常会延长患者的住院时间。

ASCO指南：乳腺癌的药物预防7月8日，ASCO发布了药物预防乳腺癌的更新指南，针对的人群是乳腺癌高风险的绝经前后妇女。和之前的版本相比，这次的更新强烈推荐讨论他莫昔芬在绝经前妇女、他莫昔芬和雷洛昔芬在绝经后妇女中的使用。同时还推荐考虑依西美坦的选择，依西美坦是一种芳香化酶抑制剂，可作为绝经后妇女的一种选择。该指南同时还强调了开展以下研究的需求：针对患浸润性乳腺癌更高风险的女性，增加他莫昔芬和雷洛昔芬的使用的方法。指南主要推荐意见如下：他莫昔芬（20mg/天，口服5年）应该被认为是绝经前后妇女降低浸润性、ER阳性乳腺癌风险的选择。他莫昔芬靶向雌激素受体，目前是预防ER阳性乳腺癌的有效选择。雷洛昔芬（30mg/天，口服5年）也应该被认为是降低浸润性、ER阳性乳腺癌风险的选择，同样靶向雌激素受体，但是仅限于绝经后妇女。依西美坦（25mg/天，口服5年）应该被认为是绝经后妇女减低浸润性、ER阳性乳腺癌风险的另一种选择。依西美坦是一种芳香化酶抑制剂，可降低绝经后妇女雌激素量的一类药，在ER阳性乳腺癌术后使用降低乳腺癌复发风险。虽然依西美坦被批准用于治疗乳腺癌，但FDA还没有批准其预防乳腺癌的适应症。本次推荐是基于一项临床试验的结果，随访三年发现，相比于安慰剂，依西美坦可降低总体和ER阳性浸润性乳腺癌发病率70%。针对35岁以上、没有乳腺癌疾病史、发生浸润性乳腺癌风险高的女性，都应该讨论以上三种药物的使用可能，讨论可基于危险因素例如年龄、种族、药物史和生育史。专家述评Kala Visvanathan，约翰霍普金斯大学副教授，指南组的联合主席不是每个女性都应该选择这些药物来进行预防，但是我们认为高风险女性应该给予这些选择，因为在一些女性中可发现降低风险的幅度很大，可高达50%。该指南关于绝经后女性使用他莫昔芬和雷洛昔芬的风险和效益提供了新的见解，帮助我们更好的了解这些干预的优势，也帮助我们确定效益大于风险的女性。

乳腺癌位居我国妇女恶性肿瘤第一位，是威胁女性健康的“头号杀手”。专家提出，女性要重视乳腺癌筛查，但乳腺癌筛查一定要到正规医疗机构，“非专业检查”和“过度检查”都要不得。 武汉大学人民医院乳腺甲状腺

乳腺癌是全球妇女最常见的恶性肿瘤。尽管有证据显示一些化学预防药物如三苯氧胺和Anastrozole等可以降低高危人群乳腺癌的发病率，但至今仍没有一种能有效控制乳腺癌发生的第一级预防措施。所以当前以及未来相当一段时间内，争取早期诊断仍是乳腺癌防治的一项基本策略。最近三十年里，随着乳腺影像学诊断技术的发展和防癌知识的普及，乳腺癌的早期诊断工作取得了相当大的进展，尤其在乳腺癌高发的国家和地区，该项工作已经相当普及。我国虽属乳腺癌的低发国家，但近年来发病率有明显上升的趋势，特别是在沿海经济发达的城市，因此西方发达国家在乳腺癌早期诊断方面的许多先进的经验和技术非常值得我们借鉴。一乳腺癌早期诊断的定义和效果评价方法乳腺癌属于体表肿瘤，当增大到一定体积时很容易被患者自己发现，这称之为肿瘤的临床发生。而所谓乳腺癌的早期诊断就是要在乳腺癌临床发生之前(即无症状期内)使之获得诊断，它包括早期发现疑似的病灶(Detection)以及进一步判断病灶的性质两个不可分割的部分。而对早期诊断措施的效果则应当根据其对疾病转归的影响、诊断敏感性和特异性以及成本效益比来综合的给予评价。早期诊断对乳腺癌转归的影响是评价其效果最基本的内容。最有说服力的指标就是早期诊断措施是否能够降低人群乳腺癌的死亡率。自二十世纪60年代开始，北美、北欧和西欧陆续开展了一系列有关乳腺高危人群X线筛检的研究，结果证实乳腺X，线筛检可以使50—69岁的患者乳腺癌的死亡率下降20％-40％，40—49岁的患者乳腺癌死亡率也可降低20％左右。上述结果导致了WHO将乳腺癌列为为数不多的防癌普查有效的人类肿瘤之一。对早期诊断措施准确性的评价包括敏感性和特异性两大指标，敏感性低会导致肿瘤的大量漏诊而失去早期诊断意义；特异性低则影响早期诊断的效率，同样失去应用价值。因此在不可兼顾的情况下，可以采用多种诊断措施并用的方法。成本效益比是衡量一项公共卫生措施是否具有实用价值的最重要的指标。影响乳腺癌早期诊断的成本效益的因素包括人群乳腺癌的发病率、早期诊断措施的假阳性率、对所有检查措施的投入(包括检查费用、检查时间和人力成本以及对假阳性者后续不必要的投入和心理伤害等)。二乳腺癌早期诊断的基本措施目前在全球范围内普遍采用的乳腺癌早期诊断的基本措施主要有三种：乳腺X线筛查、临床体检以及自我检查。(一)乳腺X线筛查前面已经提到定期的乳腺X线检查可以降低40岁以上妇女乳腺癌的死亡率，因此是迄今为止唯一证实为有效的乳腺普查措施。研究发现对于50岁以上的妇女乳腺X线检查平均可以比对照组早3年以上发现乳腺癌；而对40—49岁妇女也可以平均提早1．7年。X线下乳腺癌的直接征象主要包括块影和微小钙化，而后者在乳腺癌早期诊断中显得尤为重要，因为乳腺普查中约半数的未扪及肿块的乳腺癌以及70％的乳腺原位癌的检出要归功于X线发现了微小钙化灶。尽管乳腺X线检查在乳腺癌的早期发现中具有较高的应用价值，但它可能存在漏诊，而在判断异常病灶的良恶性方面的应用价值也十分有限。目前对乳腺X线普查间歇期内发生乳腺癌是漏诊还是新发生的病例尚无有效的区分方法，但文献中一般将阴性的普查结果之后1年内发生乳腺癌的情况均视作漏诊。根据这一定义，文献报道乳腺X线对40—49岁妇女筛检的敏感性为53％—81％；50岁以上妇女为73％-88％。另外，文献报道乳腺X线普查发现可疑的异常的机率为5％—7％，而其中70％实属良性病变。因此乳腺X线普查必须联合其它一种或几种筛检措施，以进一步提高早期诊断的敏感性和特异性。乳腺X线检查具有操作简便、诊断迅速、图像易于留档和复核等优点，因此比较适合大规模的人群筛检。近年来随着数字式显像技术的应用使乳腺X线影像更清晰从而提高了异常病灶的检出率，同时还可进一步降低每次检查的成本。考虑到乳腺X线可能存在的放射线损害，因此不宜频繁的检查；而年轻妇女乳腺比较致密，X线的诊断敏感性不高。因此在乳腺X线普查的指南中一般都规定了检查的间隔时间和年龄限制(见表1)。(二)临床体检尽管乳腺X线检查是早期发现乳腺癌的最有效的工具，但仍有一些早期乳腺癌不能为X线所发现而仅依靠临床体格检查单独检出的。早期乳腺癌不一定具有典型的临床表现，故而容易造成漏诊。所以我们不能以“肿块”作为诊断乳腺癌必不可少的首要体征。李树玲等曾报道了77例不伴肿块的早期乳腺癌，主要是由于重视局部腺体增厚、乳头溢液和乳头糜烂等表现，经进一步检查后发现乳腺癌的存在。此外，诸如乳头轻度回缩、乳房皮肤轻度凹陷以及乳晕轻度水肿等均是有价值的临床表现。由于临床体检相对比较方便、经济，所以一般建议将其与乳腺X线检查结合起来用于乳腺癌的普查。建议乳腺癌高危人群接受临床体检的时间间隔(见表1)。1．绝经前妇女应选择月经来潮后9—11天(此时乳腺组织受体内激素影响最小)；绝经后妇女选择容易记住的日子，如每月的第一天。2．严重高危妇女是指有明显乳腺癌家族遗传史倾向，一级亲属绝经前患双侧乳腺癌、乳腺癌相关基因(如BRCAl／2)阳性以及既往有乳腺癌、乳腺导管内癌、小叶原位癌、或不典型增生病史的妇女。(三)自我检查乳房自我检查是妇女自愿的、有意识的进行自我保健的内容之一。它的优点是经济、便捷、很少受时间限制以及对人体无损伤等。目前对于乳房自我检查的效果还存在争议，尽管一部分研究提示自我检查有助于发现小的或淋巴结阴性的乳腺癌，但大规模的前瞻性对照研究结果显示自检组和对照组乳腺癌的死亡率并无差异。然而应当认识到有许多因素会影响效果评价的准确性。例如在设立对照组时除了存在选择偏倚外，还会有“对照组污染”的情况，即对照组有部分患者也可能自觉的开展乳房自我检查或定期临床检查。另外妇女对乳房自我检查方法的掌握程度和依从性也是重要的影响因素，北京市的一项乳房自检研究报告显示参与对象为知识分子者早期乳腺癌的发现率较高，因此强调对参加乳房自我检查的妇女应充分合理的指导，此外还要进行乳腺癌基本常识的宣教，包括月经周期对乳房的影响；乳腺癌的临床表现；早期发现乳腺癌的意义等等。三其它乳腺癌早期诊断措施(一)乳腺超声检查超声检查因其快捷、安全、灵便等特点而成为最易为患者接受的乳腺检查方法。随着近年来超声显像技术不断升级和彩色多普勒技术的引入，乳腺超声诊断实质性乳房肿块的准确性也有了较大的提高。然而目前大多数专家对乳腺超声用于大规模的人群普查还持否定的意见。主要原因在于乳腺超声与X线检查相比有以下缺陷。①现有的超声仪器对检出乳腺微小钙化灶的灵敏度不高，而导致一些早期乳腺癌的漏诊；②对<lcm的肿块诊断特异性差，影响筛检效率；③要求在显像同时作出结果判断，因此准确性受操作者的影响较大；④无法做得全乳腺显像，而且检查结果存档和复审的耗费较大，容易出现漏检。然而乳腺超声检查在乳腺癌的早期诊断中仍有较大的应用价值。由于其在鉴别囊性和实质性乳房肿块方面具有明显的优势，因而通常用于乳腺X线或体检普查发现的异常病灶的进一步筛检。此外，有一组报道对3626例乳腺致密而体检和乳腺X线均未发现异常的妇女接受了超声检查，结果发现11例乳腺癌(0．30％)，从而使该次乳腺癌普查的检出率提高了17％。可见乳腺超声不失为常规乳腺普查的一种辅助或补充检查措施。(二)乳腺核磁共振许多报道显示应用造影剂的乳腺核磁共振(MRl)显像较乳腺X线与超声检查在早期诊断乳腺癌方面有着更高的敏感性和特异性。尽管如此，MRI要作为一种乳腺癌的普查工具仍受到许多限制。最主要的是目前MRI的检查费用较昂贵，而检查的时间也明显长于乳腺X线检查；另外它需要向血管内注射造影剂，属于一种创伤性的检查措施，因此不适于大规模的人群普查。目前，乳腺MRI主要适用于有明显乳腺癌家族史或携带乳腺癌相关基因的高危妇女的乳腺癌筛查，此外还用于乳腺癌的治疗前后的评估。(三)乳头溢液筛检乳头溢液是乳腺科门诊常见的症状，而临床上大约有1％的乳腺癌是以乳头溢液为首发症状。研究证实通过对大量临床摸不到肿块的乳头溢液患者进行筛检可以早期发现乳腺癌。常用的方法有乳头溢液细胞学检查、乳腺导管造影等，而90年代起又发展起的一种筛检技术——乳腺导管内视镜。乳腺导管内视镜是一根内径小于lmm的光导管，可以自乳头溢液管口插入，通过内窥镜成像技术观察并记录乳腺导管内的情况。同溢液细胞学或生化学检查相比，乳腺导管内视镜的优势在于不仅诊断敏感性较高(>90％)，而且还能准确的定位，以便于组织学活检。因而对于临床摸不到肿块的乳头溢液患者，乳管内视镜可以结合溢液涂片细胞学检查等用于乳腺癌的早期诊断。除了对自发性乳头溢液患者开展筛检外，目前国外一些学者正试图通过收集无症状人群的导管冲洗液行脱落细胞学或分子标记物的检查来早期发现乳腺癌。然而该方法离实际应用还有一段距离，尤其在筛检对象的选定、冲洗导管的数目等方面还存在争议。(四)影像学引导下的微创活检组织学检查是乳腺癌确诊的金标准，也是早期诊断中的最后一步。随着乳腺影像学筛查的推广应用，大量X线或超声发现的而体检未扪及肿块的病灶被检出并需要明确诊断。因此发展起了乳腺X线立体定位或超声定位技术以引导手术活检，然而手术活检结果有60％-90％诊断为良性病变，这给乳腺癌早期诊断工作带来巨额医疗成本的负担。另外手术活检还有损伤较大，手术疤痕影响美观等缺点。与手术活检相比，细针吸取细胞学检查(FNA)是一种安全、便捷、微创的病理检查方法，但是它仅能提供细胞学的诊断，无法区分病理上的乳腺原位癌及浸润性癌，也无法对某些细胞形态异常作出明确的判断，因而存在许多不确定性。以往研究发现FNA诊断临床未及肿块的病灶的敏感性仅在80％左右。二十世纪80年代起乳腺微创活检——空芯针活检逐渐在北美和西欧兴起并逐步运用到乳腺癌的早期诊断中来；到了90年代中期又出现了真空辅助乳腺微创活检，它与空芯针活检的区别(见表2)，而其诊断的准确性也有显著的提高。与此同时影像学引导设备也朝着高精度、智能化和人性化设计方向发展，使得亚临床病灶的组织学诊断在门诊花20分钟左右就能顺利完成，并且不留明显的疤痕。

已知通过合适的普查方式，早期发现乳腺癌，可以大大提高乳腺癌患者的生存率，降低其死亡率。虽然乳腺X线钼靶摄片是发现和诊断初期乳腺癌的方法之一，但其并不能发现所有的肿瘤，尤其是对于在东方女性中比较多见的致密性乳腺而言。 我院的普查资料显示，与单用X线或B超检查相比，X线联合B超检查可以使乳腺癌检查的敏感性显著增加到95.2%(P=0.043)，尤其是对于多量型和致密型乳腺可以显著提高乳腺癌的检出率。 2011版《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》(以下简称《指南》)对于致密多量腺体型乳腺亦推荐采用X线联合B超检查，而对于脂肪少量腺体型乳腺则采用X线检查以节约成本。 选择术前活检而非术中冰冻 对于乳腺良性病变，术前活检可以达到将其完整切除、明确诊断的目的，而对于乳腺癌，术前活检则有助于明确分期、完善资料和确立治疗方案，还有利于设计手术类型及切口，以便于前哨淋巴结(SLN)活检及新辅助治疗方案的确定。 英国的《有症状乳腺疾病手术指南》指出，通常，冰冻组织学病理检查仅在少数情况下才有必要，对于乳腺可触及病灶不应超过10%;而且不应该用于立即确定手术方式，例如乳房切除。 《指南》也指出，对于有条件的单位，积极提倡在术前进行影像学引导下的微创活检[空芯针活检(CNB)或真空辅助活检(VAB)]。 选择合适的活检方式及影像学引导 根据国内外文献的报道，CNB常低估一些乳腺肿瘤的病理类型，主要包括导管不典型增生(ADH)或导管原位癌(DCIS)等。对于CNB结果为DCIS的患者，SLN活检有助于提高诊断准确率，而对于结果为ADH的患者，则建议行进一步开放活检以明确诊断。此外，CNB在多数情况下不能区分纤维腺瘤及分叶状肿瘤，故不被推荐作为分叶状肿瘤的诊断方法，建议行切除活检。而对于微创活检为导管上皮非典型增生、放射状疤痕等高危病变者须切开活检以明确诊断，活检结果须经临床评估以确定处理方式。 在目前的3种影像学引导技术中，B超是唯一可以对活检区域进行实时显像的技术，且设备普遍，并发症少，适宜进行腋窝淋巴结活检，也是针对女性致密性乳腺最好的检查工具。其可以清晰显示病灶边界的特点尤其适于有肿块的年轻患者，因此已成为乳腺微创活检首选的最准确的引导技术。而X线引导下VAB的适应证为钼靶评估Ⅳ类及以上的钙化灶、结构扭曲和非对称致密影，临床触诊阴性以及B超未发现的病灶。其缺点为需要特殊设备，也不适于小乳房及表浅病灶。磁共振成像(MRI)引导的敏感性高，但费用昂贵，不能代替B超和钼靶，适于病灶仅能在MRI上显示而不能在钼靶或B超上显示的患者。我们应当根据患者病情选择合适的影像学引导方式。提高术前活检的准确率 目前，在乳腺疾病的微创活检方式中，VAB和先进乳腺活检器械(ABBI)检查的准确率高，但费用昂贵;而细针穿刺(FNA)需要细胞学专业人员的操作，容易取材不足，且不能确定组织学类型，不能作为乳腺癌后续治疗的诊断依据。对1990年至2009年83篇文献的回顾性分析显示，X线和超声引导下CNB与切开活检相比准确性相同，但并发症发生率更低(<1%对2%～10%)。 《指南》也强调，对怀疑乳腺病变者应该优先考虑CNB，若病理结果良性且与临床相符则定期随访，若结果恶性则按恶性肿瘤进行治疗，其余情况则行手术活检。可见，影像引导下CNB益处高于风险，是乳腺病变首选的安全可靠的活检方式。 减少术前活检的并发症和针道种植 若穿刺人员操作熟练，常见的穿刺并发症如局部血肿等的发生率较低，文献报道仅0.09%～0.72%的患者出现需进一步处理的严重并发症(手术患者则为2%～10%)。微创活检可能造成上皮移位，这就需要临床医师与病理医师密切配合以提高诊断的准确性。针道种植则多见于CNB，但文献报道提示微创活检并没有增加乳腺癌患者的局部复发率，也没有降低其总生存(OS)率。若选择VAB则针道种植率显著降低，我们也可以选择距肿瘤1～2 cm处进针，并在手术中将针道进行切除以减少风险。

《临床肿瘤学杂志》发表了一项由美国学者开展的回顾性临床研究，在千余例复发的乳腺癌患者中比较了原发肿瘤与复发肿瘤受体状态的变化。结果发现，雌孕激素受体（ER、PR）、人表皮生长因子受体2（HER2）在疾病进展时均存在不同程度的受体状态改变，改变率分别为32.4%、40.7%和14.5%；其中ER和PR多数由阳性转变为阴性，而HER2双向转变的比例相当。 近年来，早期乳腺癌的诊断率逐年升高，加之辅助治疗的进步，使疗效获得显著改善，但仍然有20%以上的早期乳腺癌最终会进展为晚期乳腺癌。在制订晚期乳腺癌的治疗方案时，需要参考肿瘤某些生物标志物状态，其中最主要的就是ER、PR和HER2。既往我们多参照原发肿瘤的受体状态，来决定复发肿瘤的治疗方案，然而我们并不知道这种决策方式是否合适。而这项研究给我们带来了一定启发。 其实我们也不难理解这种受体状态的转变现象。首先，肿瘤是一种异质性疾病，不同时期、不同部位肿瘤的生物学特性就有可能存在差异；其次，肿瘤基因组是不稳定的，随着疾病发展，可能出现基因水平的改变；更重要的是，治疗可能是导致受体状态转变的主要原因。例如，该研究就发现，曾接受过内分泌治疗的乳腺癌患者，其ER更容易从阳性转变为阴性。 此外，该研究还表明，既然很高比例的乳腺癌患者复发时受体状态会发生改变，如果按照原发肿瘤的受体状态制订复发肿瘤的治疗方案，势必会影响复发肿瘤的疗效及预后。因此在临床实践中，一旦乳腺癌复发，应尽可能取得复发肿瘤组织，重新检测受体状态，以及时调整患者的个体化治疗方案。

近日，出席全国第三届乳腺癌论坛（南京）暨全国乳腺癌规范化综合诊治学习班的著名乳腺外科专家、江苏省肿瘤医院院长唐金海教授指出，乳腺癌患者一旦确诊应尽早进行HER2（人类表皮生长因子受体-2）基因检测，此举有助于识别乳腺癌的类型和状态，便于确定针对性强的治疗方案，延长相对应的乳腺癌患者生存时间。 据介绍，我国近年来的乳腺癌发病率持续升高，但是乳腺癌的死亡率已开始出现下降趋势，这与乳腺癌临床新理论新技术的应用、早期诊断、早期治疗、规范化及个体化治疗密切相关。如早诊断方面，乳腺普查可降低50岁以上妇女的乳腺癌死亡率，而尽早进行规范化综合治疗及个体化诊治更是至关重要。 唐金海教授指出，在乳腺癌患者中，约20%～25%乳腺癌患者属于HER2基因过表达，相对于其它乳腺癌患者，这种类型的乳腺癌更容易出现复发和转移，平均生存期较短，且对一些常规治疗药物敏感度低。一项针对5480名肿瘤患者的全国性调查报告显示，100个乳腺癌患者中有43人未进行HER2检测，这些患者将丧失最佳治疗时机。目前国际公认的观点，对HER2基因过表达的早期乳腺癌患者进行为期1年的针对性治疗可以降低1/3的死亡风险和几近1/2的复发和转移风险。因此，对乳腺癌患者尽早进行HER2基因检测，针对性地应用HER2的分子靶向药物治疗具有重大临床意义。

直播时间：2023年11月07日19:28主讲人：林志武主任医师福建省立医院肿瘤外科

直播时间：2023年10月12日19:25主讲人：林志武主任医师福建省立医院肿瘤外科问题及答案：问题：胃体腺癌st4aaN+M0，51岁，10月1日才做了胃全切，手术大病理报告未出，下步治疗方向？视频解答：点击这里查看详情>>>